Wniosek o wypłatę dopłaty zadania realizowanego w ramach Funduszu rozwoju przewozów autobusowych o charakterze użyteczności publicznej miesiąc ………………………. 2020 r. do umowy nr………
Pieczęć organizatora – wnioskodawcy:	Nazwa organizatora:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

Dane kontaktowe osoby do udzielania wyjaśnień (e-mail, telefon)

Łączna kwota dopłaty w zł (w danym miesiącu): …………………………….
Wysokość wkładu własnego w kwocie deficytu (w danym miesiącu) : ....................................
Liczba operatorów wykonujących przewozy autobusowe o charakterze użyteczności publicznej (w danym miesiącu):…………
Lp.	Nazwa linii komunikacyjnej	Długość linii komunikacyjnej	Planowana wielkość pracy eksploatacyjnej wyrażonej w wozokilometrach wykonywana na danej linii	Planowana kwota deficytu na danej linii komunikacyjnej (w zł)	Planowany udział własny na danej linii komunikacyjnej (w zł) – nie mniejszy niż 10% kwoty deficytu linii komunikacyjnej	Planowana kwota dopłaty na danej linii komunikacyjnej
1						
2						
3						
4						
5						
6						
x						
SUMA:					

Finansowanie wydatków zadania

Suma dopłat z FRPA otrzymana od początku realizacji zadania : .......................... zł.

Wydatki poniesione (zapłacone) z otrzymanych środków FRPA od początku realizacji zadania, tzn. w okresie od ..............................do ..........…………...

kwota : ...............................zł

Pozostała kwota dopłaty niezbędna do zakończenia realizacji zadania: ……………………………….zł

Kwota otrzymanych środków FRPA niewykorzystanych w miesiącu poprzednim: ……………….zł

Dotychczasowy udział środków własnych (od początku realizacji zadania ): ...................zł

Pozostała kwota środków własnych niezbędna do zakończenia realizacji zadania: …………………………..zł

Przewidywane zapotrzebowanie na środki z funduszu w następnym miesiącu: ……………………..zł

Podpisy i pieczątki osób upoważnionych z ramienia wnioskodawcy (wraz z podpisem Skarbnika/Gł. Księgowego)

data:

Załącznik nr 3

Magdalena Czudiak

2019-12-24T13:15:00Z